急性腹症（＋以前の記事＜急性虫垂炎＞）

FM放送にて急性腹症について説明をしました。急性腹症とは急激に発症し、激しい腹痛を伴う数多くの疾患の総称で、早急に診断・治療（多くは手術）を必要とします。 原因としては、消化器疾患に限らず婦人科疾患、泌尿器科疾患なども含まれます。私たち外科医にとっては確定診断がつかない場合でも、緊急に手術をする必要に迫られる病態となります。決断が遅れるだけで救命率が下がる場合もあるのです。私が40年近く外科をやっている中でも、近年のエコーやCT検査などの精密度が上がり、多くは原因が絞られた状態で手術に入ることが多くなってきました。昔は「命を助けるために開けよう（開腹手術をしよう）」と決断したものです。そのため助かる命も多かったのです。

＜急性腹症をきたす主な疾患＞

A・腹部：①胃腸（胃・十二指腸潰瘍あるいは腫瘍（穿孔、急性虫垂炎、腸重積、ヘルニア嵌頓、虚血性腸炎、憩室炎（穿孔）、大腸がん穿孔、腸管捻転、急性胃腸炎、魚骨などの誤嚥による穿孔　など）　②肝臓・胆嚢・膵臓・脾臓（肝臓がん破裂、急性肝炎、急性胆嚢炎、急性胆管炎、胆石発作、総胆管結石嵌頓、脾臓破裂、脾梗塞など）　③腎臓・尿路（腎・尿路結石、腫瘍、腎梗塞など）　④血管系（腹部大動脈瘤破裂・解離、腸管膜動・静脈閉塞）　⑤婦人科系（子宮外妊娠、卵巣茎捻転、付属器炎、骨盤腹膜炎など）　

B・腹部以外：胸部（食道破裂、心筋梗塞、狭心症、動脈瘤破裂・解離など）　その他全身性（膠原病、急性副腎不全、鉛中毒など）

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＜急性虫垂炎＞

ブログでは腹部外科の緊急手術で1番多いのが急性虫垂炎だと思いますので、以前書いた「急性虫垂炎」再度載せて起きます。

急性虫垂炎で生涯にわたって手術を経験された日本人は大凡5〜7％程度いらっしゃると思います。それでも素人の方が「急性虫垂炎で虫垂切除術を受けた」なんて言う方は少ないと思います。多くの方は今でも「盲腸の手術をした」と話をすると思うのです。では盲腸を切ったのかというとそうではなくてやはり虫垂を切除したことになっているはずです。　ではこの辺りから

上のシェーマを見ながら説明します。食事を取ると食道→胃→十二指腸→小腸（空腸・回腸）となって大腸（盲腸・結腸･直腸）となって排出されます。大腸の始まりの部分で小腸が入ってくる部分よりも、下側に僅かにある大腸の部分を盲腸と呼んでいます。盲腸は特に草食動物では発達していて繊維質の分解に役に立つ部分ですが、肉食動物や人間では退縮してあまり意味がなくなっています。その盲腸の先端からトンネルの様に開いている小指ほどの大きさの管状の組織が虫垂です。　これも動物により違いもありますし、人間にとってまだ必要なものかどうかも議論の最中です。医学会でも免疫システムのためにあった方がいいとか、不必要なものなど様々な意見があり結論は出ていません。

虫垂は入り口が盲腸と同じ粘膜で被われているのですが、その入り口が何らかの理由（便の塊の糞石やバリウム検査の後にバリウム、あるいは小腸の炎症で周りのリンパ節が腫れた影響など）で詰まったり、詰まり気味になることで、急激に虫垂の内腔の圧が上昇し、炎症が強くなることで、急性虫垂炎が発症する場合があります。

上の図のように、多くの方は右の下腹部に虫垂はあります。何らかの理由で虫垂の中の圧が上がり、炎症を起こすことで、痛みと熱（微熱程度）がでます。　経験された方や知識がある方は、虫垂炎でも最初は胃の痛みだったり、場所がはっきりしない痛みが、最終的には右下腹部の痛みがはっきりしてくることを知っているかもしれません（勿論皆同じ経過ではありませんが・・）。　お腹の中には胃からカーテンのようにぶら下がった大網と言う組織があります。　お腹の中に炎症があるとその大網が炎症の部位を包むようにして、膿がお腹全体に流れないようにする作用があります。　炎症や外傷で腸に穴が開いたも限局性の腹膜炎に止めるような働きがあります。

長々と大網の位置と作用を書いたのは、虫垂に炎症が起こると早い時期に大網が異常に気がつき、痛みとして伝達します。　根元が胃の部分にあるために、虫垂（右下腹部）の痛みが胃の痛みのように感じてしまいます。　そのことから虫垂炎の始まりの頃に胃の痛みやむかつきがくることがあり、病院へ受診しても胃カメラを受けて帰って来ることもあるのです。　その後半日から1日ぐらい経つと胃の痛みよりも右下腹部の痛みが急速に強くなり、本人も右下腹部が痛いですと病院を訪れる事になるのです。　

右下腹部の痛みは次第に増強し、始めは押した時に痛みがある程度ですが、次第に右下腹部を押して離した瞬間も痛みを感じます（これを反張痛といい腹膜炎の所見となります）。更に強くなると無意識にその場所を押そうとすると、自分を守る為に筋肉が硬直（筋性防御）が起こります。その僅かな違いを外科医は触診で確かめて手術の必要性を判断します。　現在はエコーやCTがあるために、ほぼ確実に判定が可能となっていますし、虫垂炎以外を除外することもある程度分かるようになりました。

では手術となると、腹腔鏡を使うか使わないかも判断に迷うことがあります。同じ急性腹症でも胆嚢炎は可能ならば腹腔鏡の利点が大きいのですが、通常の虫垂炎ならどちらもメリット・デメリットともあまり変わりません。腹腔鏡を使う先生方は傷が小さいとか色々なことを除外出来ると利点を言いますが、術前のCT検査にてその場所がピンポイントで分かりますので、痩せている方なら２Cm の傷で十分やれるのです。　35年以上外科医をやっている禿げオヤジにとってはどちらでも良いと思いますが、皮下脂肪が厚くて比較的軽症なら腹腔鏡を、痩せている方なら腹腔鏡を使うまでもないと考えています。まあケースバイケースです😊