胃酸分泌のメカニズムと潰瘍治療薬

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今日のＦＭレキオは消化性潰瘍について話をしました。このブログでは消化性潰瘍の治療の変遷について書きたいと思います。

歴史上、消化性潰瘍と思われる症状や治療の記載は、ヒポクラテス（Ｈｉｐｐｏｃｒａｔｅｓ：紀元前460年）の時代と言われています。　近代的な治療は1700年代後半からで、1800年代には消化性潰瘍の原因として胃液の研究が進み、塩酸やペプシンなどの過剰によるもの、胃の粘膜の血流障害説、迷走神経や自律神経失調などのストレス説など、現代に医療と結び付く説が学会で議論されるようになりました。

１９６３年に様々な意見を集約した形で攻撃因子と防御因子の破綻が潰瘍の原因とした説が認められ、現代まで支持されています。消化性潰瘍の原因を天秤にかけた状態でバランスが取れていたら潰瘍にならないが、何らかの原因で攻撃因子側に天秤が振れたときに潰瘍になるというモデルで、解り易いため現在でも説明に利用されています。

上の図のうち、潰瘍の治療薬の中心となるのは主に攻撃因子を防ぐことになります。

胃酸過多により胃痛や胸焼けなどの諸症状がおこり、内視鏡的観察では胃炎、潰瘍、逆流性食道炎などと診断されます。

＜ここで胃酸の分泌が起こる仕組みについて書いてみます＞

胃酸の分泌には「アセチルコリン」「ガストリン」「ヒスタミン」と呼ばれる神経伝達物質が主に関与しています。胃の粘膜組織にはこの神経物質を感じ取れる受容体が存在し、これらが出ると胃酸を分泌させる「プロトンポンプ」に作用して「胃酸の産生」が起こります。　これらの神経伝達物質は単独あるいは関連し合い胃酸の分泌を促進します。

例えば、空腹時に美味しい匂いを嗅ぐと「アセチルコリン」の分泌が起こります。アセチルコリンは胃の蠕動運動も促進しますので、「胃がグ〜」と動き出します（→側の人からも「お腹減ったの」と言われてしまいます😃）。　唾液の分泌も胃酸の分泌も促進されます。　今度は胃に食べ物が入ると、その刺激で胃壁から「ガストリン」が分泌されます。　アセチルコリンやガストリンは更に胃粘膜の細胞に作用して「ヒスタミン」を分泌させます。　

この３種類の神経伝達物質は最終的に胃酸の分泌を起こす「プロトンポンプ」に作用して、胃酸が分泌されるのです。

＜次ぎに、胃酸の分泌が起こるメカニズムが判ったはずですので、治療薬の話を続けましょう＞

昔は胃酸の産生を直接抑制する薬はなく、潰瘍の治療は酸を中和する制酸剤と胃の動き等を抑える抗コリン剤が中心で、大きな潰瘍に関しては効果が少なく、長期入院や手術が必要でした。

しかし1982年に開発された潰瘍治療薬のヒスタミンＨ２受容体拮抗薬（H２ブロッカー：商品名としてはガスターが有名でしょうか）が開発され、これはそれまでの薬と比べ画期的な効果をもたらすことになります。

更に最近では、最終的に「プロトンポンプ」が胃酸の産生に関わることより、回りくどいことはせず、直接この「プロトンポンプ」の受容体をブロックしてしまう薬（プロトンポンプ阻害薬：PPI）が開発され、現在では潰瘍や逆流性食道炎の治療薬の中心となっています。

この薬が一般的に普及した1980年代後半からは、潰瘍による手術症例は激減し、今では出血、穿孔、狭窄の場合で内視鏡的な治療が効果がないと判断した場合に手術がおこなれています。　私より上の世代（70歳以上）の外科医は私達や更に若い世代よりも何十倍も胃・十二指腸潰瘍の手術を経験されています。　最近では更に胃酸の産生抑制効果の強いPPIが臨床で使われるようになり、大きな潰瘍も外来で治療可能となっています。

更に潰瘍と関係が深いピロリ菌の発見により、除菌療法も新たな治療として加わってきました。私がたかだか30年数年外科をやっているだけで潰瘍の治療も劇的に変化してきています（勿論その他の治療も劇的に変化してきていますが・・）。　医療が今後も進歩することで、様々な治療法が出てきたらいいなと願っています。　それでもやはり医療の中心は人です。　これからも禿げたオヤジ（←私です）はオヤジなりに頑張っていこうと思うのです

ピロリ菌は胃に住み着いて胃粘膜に慢性の炎症を起こすことより、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃がんなどの様々な病気を引き起こすために、ピロリ菌陽性の場合はまず除菌療法を行い、その他の治療を組み合わせます。